CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ÔNG BÀ ĐÃ MẤT
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân xã (phường, thị
trấn)………………
- Ông…………………… - Chủ tịch UBND xã (phường, thị
trấn)……………
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền, tùy thuộc vào
từng trường hợp của bạn)
-
Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
-
Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;
-
Căn cứ tình hình thực tế.
Tên
tôi là:………………………………….
Sinh năm:…………
Chứng
minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa
chỉ thường trú:…………………………………………………………
Hiện
tại cư trú tại:………………………………………………………….
Số
điện thoại liên hệ:………………………………………………………
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan/Ông/Bà/… sự việc sau:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
(Phần
này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn xin
xác nhận ông bà đã mất, ví dụ:
Ông:…………………….
Sinh năm:…………
Chứng
minh nhân dân số:…………………… do CA……….. cấp ngày…/…/……..
Là:
ông…… của tôi đã mất vào ngày…./…/….. theo Giấy chứng tử………
Và
Bà:………………………… Sinh năm:………….
Chứng
minh nhân dân số:…………………… do CA……….. cấp ngày…/…/……..
Là:
bà…… của tôi đã mất vào ngày…./…./…… theo Giấy chứng tử………….
Tới
ngày…/…./…… công ty tôi có yêu cầu người lao động tự khai về các thành viên gia
đình để tổ chức……….. cho người lao động cùng gia đình. Tôi có khai về
việc ông/bà của mình đã mất, và công ty tôi có yêu cầu tôi xin xác nhận về
thông tin này để đảm bảo thông tin tôi đã khai này là chính xác. Nên, tôi làm
đơn này để xin xác nhận về việc ông……. và bà……. đã mất vào thời điểm hiện tại
để có văn bản nộp cho công ty.)
Do
vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan/Ông/Bà… xem xét sự việc trên
của tôi và xác nhận:
Ông:…………………..
và Bà:………………. mà tôi đã nêu trên là ông bà của tôi đã mất vào ngày…/…/….. và
ngày…/…./……
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(Phần
này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.
Kính
mong Quý cơ quan/Ông/Bà… xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của………………. |
Người
làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |