CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
……….., ngày…
tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
TAI NẠN GIAO THÔNG
Kính gửi: Ông/bà (người chứng kiến vụ tai nạn)………….
Tên tôi là:............................................................. Sinh
ngày:..........................
Số CMND/CCCD:………..…. Ngày cấp:.............. Nơi cấp:.............................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Nơi ở hiện nay:................................................................................................
Tôi xin trình bày một việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình bày cụ thể hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc xin xác nhận,
ví dụ: Vào lúc….giờ…phút, ngày… tháng… năm…….., tôi có điều khiển chiếc xe
máy…………màu đen mang biển kiểm soát…………….đi từ……………………… đến……………………… Đến ngã
tư……………., xe máy của tôi có xảy ra va chạm với một chiếc ô tô……………do
ông/bà………………….điều khiển mang biển kiểm soát………….. Vụ va chạm đã khiến tôi bị
ngã xuống đường, chiếc xe bị hỏng nặng. Bản thân tôi phải điều trị tại bệnh viện…………………
vì có nhiều vết thương.
Vì vậy, nay tôi làm đơn này kính đề nghị ông/bà……………..xác nhận
cho tôi có xảy ra tai nạn giao thông tại…………………………..vào lúc…giờ… ngày… tháng…
năm……….để tôi có thể khởi kiện ra tòa yêu cầu bồi thường thiệt hại.
Để chứng minh những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự
thật, tôi có gửi kèm theo đơn những giấy tờ sau.............................................................................................
Tôi xin chân thành cảm ơn.
|
Xác nhận của người chứng kiến |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |