CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
—–o0o—–
………….,
ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN MẤT THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: – Công an xã (phường, thị trấn)…………………….
– Ông………… – Trưởng công an xã (phường, thị trấn)…………..
– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
– Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tôi là:……………………………………………….. Sinh năm:…………………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:…………………. Do
CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:……………………………………………...………………………
Hiện tại cư trú tại:……………………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………..….
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Ví dụ: Ngày…/…./…… , tôi có làm đơn trình báo việc mất giấy tờ,
trong đó có thẻ bảo hiểm y tế của Ông/Bà:…………………………………… Sinh
năm:…………………..…
Giấy chứng minh nhân dân:………………………. do CA……………………… cấp
ngày…/…../…….
Số thẻ bảo hiểm y tế:…………………… do………….. cấp ngày…./…../……. Tới
nay, tức là ngày…./…./….. vẫn chưa có thông tin nào về việc này.
Mà ngày…./…../……., công ty tôi có yêu cầu người lao động có bảo
hiểm y tế xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của bản thân để so sánh với bản sao mà
người lao động đã nộp. Tôi có trình bày về việc bản thân làm mất thẻ bảo hiểm y
tế vào ngày…/…./…… và phía công ty yêu cầu tôi xác nhận những thông tin trên mà
tôi đã nêu là đúng sự thật khách quan.)
Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan tiến hành
xem xét và xác nhận việc thẻ bảo hiểm y tế của tôi có giá trị từ ngày…/…./….. đến
ngày…/…/….. đã mất từ ngày…/…./……
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là
đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của
những thông tin này.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận thông tin trên cho
tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của … |
Người làm đơn |