CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
……….., ngày…
tháng… năm……
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
KHÔNG TÁI PHẠM
Kính gửi: Công an quận/huyện…………………
Tôi tên là:.................................................... Sinh
ngày:....................................
Số CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:............................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:..................................................................................................
Tại bản án hình sự sơ thẩm/phúc thẩm số…………. ngày………….. của
Tòa án nhân dân huyện/tỉnh…………….., tôi bị xử phạt………….. về tội...................................
........................................................................................................................
Đến ngày……………, tôi đã chấp hành xong hình phạt.....................................
Nay tôi làm đơn này kính xin Công an quận/huyện…………… xác nhận
cho tôi nội dung như sau: Từ khi bị kết án là ngày………….đến nay, tôi không thực
hiện hành vi phạm tội nào do lỗi cố ý hay thực hiện hành vi phạm tội về các tội
phạm rất nghiêm trọng, tội phạm đặc biệt nghiêm trọng do vô ý, không bị xử phạt
hành chính hay bị xét xử bởi bản án khác, là công dân tốt tại địa phương.
Lý do xin xác nhận: Bổ sung hồ sơ xin xóa án tích.
Rất mong sự xem xét của Quý cơ quan.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
|
Xác nhận của Công an |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |