CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN GIÁM HỘ
Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã
(phường, thị trấn)…………
– Ông………………………. – Chủ tịch UBND
xã (phường, thị trấn)…………….
– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
– Căn cứ Quyết định/bản án/… về việc giám hộ;
– Căn cứ tình hình thực tế.
Tên
tôi là:………………………………………………………. Sinh năm:…………
Chứng
minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…………..
Địa
chỉ thường trú:…………………………………………………...…………………
Hiện
tại cư trú tại:……………………………………………………………………….
Số
điện thoại liên hệ:…………………………………………………………..……….
Là:………………
(tư cách làm đơn, ví dụ, công dân thường trú tại……………… từ………)
Xin
trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn
trình bày về hoàn cảnh dẫn tới quyết định làm đơn xin xác nhận của bạn, ví dụ,
bạn có tham gia một giao dịch dân sự với một cá nhân với người giám hộ của chủ
thể này, và, để chắc chắn người này đúng là người giám hộ của người này, bạn
làm đơn đề nghị chủ thể có thẩm quyền xác nhận việc này)
Vì
những lý do sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần
này bạn trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng yêu cầu
xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp)
Tôi
làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét trường hợp trên của ……………. và
tiến hành xác nhận:
Ông/Bà:……………………………………………………..
Sinh năm:……………..
Chứng
minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../……….
Địa
chỉ thường trú:…………………………………………………….………………
Hiện
tại cư trú tại:…………………………………………………….……………….
Số
điện thoại liên hệ:…………………………………………………………….…….
Là
người giám hộ của Anh/Chị/Cháu/…:…………………….. Sinh năm:……….…..
Từ
ngày…/…/…….. theo Quyết định/văn bản/………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn
đưa ra các thông tin giúp chủ thể có thẩm quyền xác nhận được cụ thể đối tượng
giám hộ cũng như đối tượng được giám hộ)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này. Kính mong
Quý cơ quan chấp nhận đề nghị trên và tiến hành xác nhận cho tôi.
Trân
trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của … |
Người làm đơn |