CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
………….., ngày…
tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
HAI NĂM SINH LÀ MỘT NGƯỜI
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………….
- Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;
- Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tôi là:........................................................... Sinh
năm:.............................
Số CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:........... Nơi
cấp:...............................
Địa chỉ thường trú:...........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:........................................................................................
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn
làm đơn xin xác nhận hai năm sinh là 1 người).
Năm……….., tôi được gia đình làm giấy khai sinh tại………………..vào
ngày…/…/…….., trong đó ghi nhận tôi sinh năm..........................................................................
Tuy nhiên, vào………………, trong quá trình đi thăm người thân tại………………,
tôi bị thất lạc với gia đình và được một gia đình tại...........................................................
nhận nuôi từ ngày…/…/……. Và do khi bị thất lạc gia đình, tôi
không nhớ rõ được năm sinh của bản thân. Vì vậy, gia đình nhận nuôi tôi đã lấy
năm sinh là năm……………
Ngày…/…/……., tôi tìm lại được gia đình và nhận lại cha, mẹ
ruột và sử dụng lại thông tin theo Giấy khai sinh do…………………cấp ngày…/…/……..
Ngày…/…/…….., tôi có nộp hồ sơ……………vào công ty………………, và
ngày…/…/………, công ty……………..yêu cầu tôi xác nhận hai năm sinh khác nhau giữa hai
giấy tờ…………………… và giấy tờ……………………đều là thông tin của tôi.
Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét
và xác nhận:
Năm sinh……………..ghi nhận trên.................................................................
Năm sinh……………..ghi nhận trên.................................................................
Đều là thông tin của tôi.
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là
đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những
thông tin này.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận hai năm sinh khác
nhau ghi nhận trên………………là của tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Xác nhận của UBND………… |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |