CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN GIA ĐÌNH NEO
ĐƠN
Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã
(phường, thị trấn)…………
– Ông………………………. – Chủ tịch UBND
xã (phường, thị trấn)…………….
– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
– Căn cứ tình hình thực tế.
Tên
tôi là:………………………………………………………… Sinh năm:…………
Chứng
minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa
chỉ thường trú:…………………………………………...…………………………
Hiện
tại cư trú tại:……………………………………………………………………….
Số
điện thoại liên hệ:………………………………………………………………...….
Xin
trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn
trình bày về hoàn cảnh dẫn tới quyết định làm đơn xin xác nhận của bạn, đó có
thể là do khu vực tổ chức giúp đỡ cho những người già neo đơn hay công ty tổ chức
cho những người lao động neo đơn,… do đó, bạn cần xin xác nhận gia đình
neo đơn để thực hiện thủ tục làm hồ sơ đề nghị để được giúp đỡ/…)
Vì
những lý do sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần
này bạn trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng yêu cầu
xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp, bạn có thể trình bày các thông tin
về hoàn cảnh gia đình, thu nhập hàng tháng và chi tiêu trong tháng, thành viên
gia đình (nếu có),…)
Tôi
làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét trường hợp trên của ……………. và
tiến hành xác nhận:
Gia
đình Ông/Bà:…………………………………………………. Sinh năm:……….
Chứng
minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa
chỉ thường trú:…………………………………….………………………………
Hiện
tại cư trú tại:…………………………………….……………………………….
Số
điện thoại liên hệ:………………………………………………………………….
Là
đối tượng thuộc gia đình neo đơn.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần
này bạn có thể đưa ra các thông tin về hoàn cảnh gia đình mà bạn cần xác nhận,
nếu có)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách
nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này. Kính mong Quý cơ
quan chấp nhận đề nghị trên và tiến hành xác nhận cho tôi.
Xin
trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của UBND xã/phường/thị
trấn…………. |
Người làm đơn |