CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày… tháng… năm…..
VĂN BẢN THỎA THUẬN CHỌN QUÊ QUÁN CHO CON
Kính gửi: ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ…………………….
Hôm nay, tại địa chỉ:........................................................................................
Tôi tên là:.........................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:.....................................................................................
Giới tính:.................................................... Dân
tộc:.......................................
CMND số:.................................................. Ngày
cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:..................................................................................................
Vợ tôi là:..........................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:.....................................................................................
Giới tính:.................................................... Dân
tộc:.......................................
CMND số:.................................................. Ngày
cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:..................................................................................................
Cùng thỏa thuận đồng
ý lựa chọn quê quán là: Xóm…., xã…………., huyện……………., tỉnh……………. cho con chúng
tôi là:
Họ tên con:......................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:.....................................................................................
Giới tính:.................................................... Dân
tộc:.......................................
Giấy chứng sinh số:..........................................................................................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:..................................................................................................
Với lý do: Để đảm bảo
thực hiện đúng đường lối chính sách của nhà nước và quy định của pháp luật, đầy
đủ thông tin cá nhân của con tôi nên gia đình và chúng tôi đã đưa ra quyết định
lựa chọn quê quán ở Xóm…., xã…………., huyện……………., tỉnh……………. cho cháu.
Chúng
tôi cam đoan thỏa thuận trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật về lời khai trên của mình.
|
Chữ ký của người mẹ (Ký và ghi rõ họ tên) |
Chữ ký của người cha (Ký và ghi rõ họ tên) |