CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi:.........................................................................................................
Họ, chữ
đệm, tên người yêu cầu:....................................................................
Dân tộc:........................................... Quốc tịch:...............................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy
xác nhận tình trạng hôn nhận:.......................
Đề nghị
cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:............................. Gới tính:.................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................
Nơi sinh:..........................................................................................................
Dân tộc:........................................... Quốc tịch:...............................................
Giấy tờ tùy thân:..............................................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại:.................................................................................
Từ ngày… tháng… năm…. đến ngày…
tháng… năm….
Tình trạng hôn nhân:........................................................................................
........................................................................................................................
Mục đích sử dụng Giấy xác nhận
tình trạng hôn nhân:.......................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai
trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của
mình./.
Hà Nội, ngày… tháng… năm….
Người yêu cầu
(Ký
và ghi rõ họ tên)