CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
(Về việc
báo mất Giấy phép lái xe)
Tôi tên là:.........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Có Giấy phép lái xe cơ giới đường
bộ hạng………….. Số:................................
Do…………………………………………cấp ngày:.........................................
Và có giá trị đến ngày:......................................................................................
Lý do mất GPLX:.............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan trường hợp mất
GPLX của tôi là hoàn toàn đúng sự thật. Nếu có gì sai trái hoặc khai man, tôi
xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và chịu mọi xử lý của cơ quan chức năng.
………….., ngày… tháng… năm…..
|
Xác nhận của Công
an hoặc Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn) nơi lái xe bị mất Giấy phép lái
xe |
Người làm tờ khai (Ký và ghi rõ họ
tên) |
KÍCH VÀO ĐÂY ĐỂ TẢI VĂN BẢN VỀ.