CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI SINH
Kính gửi: Ủy ban nhân dân……………….
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:....................................................................
Giấy tờ tùy thân:..............................................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Quan hệ với người được
khai sinh:....................................................................
Đề nghị Quý cơ quan đăng ký lại khai sinh cho người có tên
dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:............................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:…………………..Ghi bằng chữ:....................................
........................................................................................................................
Nơi sinh:..........................................................................................................
Giới tính:……………….Dân
tộc:…………………….Quốc tịch:.......................
Quê quán:........................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên cha:.....................................................................................
Năm sinh:………………Dân tộc:…………………….Quốc
tịch:.......................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên mẹ:......................................................................................
Năm sinh:………………Dân tộc:…………………….Quốc
tịch:.......................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Đã đăng ký khai sinh
tại:..................................................................................
........................................................................................................................
Lý do đăng ký lại:...........................................................................................
........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những
nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
việc cam đoan của mình.
……………, ngày… tháng…
năm…..
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm,
tên)