|
ỦY BAN NHÂN
DÂN
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
GIẤY XÁC NHẬN
KHUYẾT TẬT
Số hiệu:…………….
Họ và tên:........................................................................................................
Ngày sinh:.......................................................................................................
Giới tính:.........................................................................................................
Nơi ĐKHK thường trú:....................................................................................
Dạng khuyết tật:...............................................................................................
Mức độ khuyết tật:...........................................................................................
…………, ngày… tháng… năm…….
TM.UBND
Chủ tịch
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)