Mẫu giấy xác nhận hộ nghèo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN

Kính gửi: UBND xã (phường)……………………

1. Tôi tên là:....................................................... Sinh ngày:............................

2. Số CMND/CCCD:……………. Ngày cấp:…………. Nơi cấp:......................

3. Quê quán:....................................................................................................

4. Địa chỉ (tạm trú):..........................................................................................

5. Nghề nghiệp:................................................................................................

Xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau:

........................................................................................................................

6. Gia đình thuộc diện: (Chính sách, Vùng sâu, Hộ nghèo)

Cha:………………………tuổi, hiện ở tại:........................................................

Nghề nghiệp:...................................................................................................

Mẹ:……………………….tuổi, hiện ở tại:.........................................................

Nghề nghiệp:...................................................................................................

Khác (cha mẹ ly thân, ly hôn):..........................................................................

(nếu đã mất thì ghi năm và lý do mất, nếu bệnh thì ghi rõ bệnh gì, có nằm viện không, bệnh viện nào? Nếu là thương binh thì ghi rõ hạng thương binh)

7. Gia đình có……anh, chị em (kể cả tôi). Người lớn nhất……tuổi. Người nhỏ nhất…..tuổi.

Số người còn đang đi học: Cấp 1:…………., Cấp 2:…………, Cấp 3:…………, Đại học:……………

8. Nhà tôi có…….m² đất trồng (nuôi):..............................................................

9. Gia đình có buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác):..............................................

10. Thu nhập bình quân của gia đình:…………………đồng/tháng.

11. Bản thân tôi: Thu nhập:………………………..đồng/tháng.

12. Lý do xin xác nhận: (VD: Bổ sung hồ sơ xin học bổng, vay vốn…).

…………, ngày… tháng… năm…….

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG……….

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ tên)