Đơn xin xác nhận hoàn cảnh khó khăn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN

Kính gửi: UBND xã (phường):.......................................................................

1. Tôi tên là:......................................................... Sinh ngày:..........................

2. Quê quán:....................................................................................................

3. Địa chỉ tạm trú:............................................................................................

4. Địa chỉ thường trú:.......................................................................................

4. Nghề nghiệp:................................................................................................

Xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau:

........................................................................................................................

5. Gia đình thuộc diện:

☒ Chính sách

☐ Vùng sâu

☐ Hộ nghèo

Cha:………………………………..tuổi, hiện tại ở:............................................

Nghề nghiệp:...................................................................................................

Mẹ:………………………………..tuổi, hiện tại ở:.............................................

Nghề nghiệp:...................................................................................................

Khác (cha mẹ ly thân, ly hôn):..........................................................................

6. Gia đình có…..anh chị em (kể cả tôi). Người lớn nhất………..tuổi; Người nhỏ nhất…………tuổi.

Số người đang còn đi học: Cấp 1:………….; Cấp 2:…………..; Đại học:……….

7. Nhà tôi có………..m² đất trồng (nuôi)...........................................................

8. Gia đình có buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác):..............................................

9. Thu nhập bình quân của gia đình:……………………….đồng/tháng.

10. Bản thân tôi thu nhập………………………………….đồng/tháng (nếu có).

11. Lý do xin xác nhận:....................................................................................

Hà Nội, ngày… tháng… năm…..

Xác nhận của chính quyền địa phương

Người làm đơn