CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN ỦY QUYỀN
Hôm nay, ngày… tháng… năm…. tại...............................................................
Chúng tôi gồm có:
1. Bên ủy
quyền:
Gồm các ông (bà) có tên sau đây:
|
STT |
Họ
và tên |
Nơi
cư trú |
CMND/CCCD |
Mối
quan hệ với người có công |
||
|
Số |
Ngày
cấp |
Nơi
cấp |
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
2. Bên được ủy quyền:
Họ và tên:........................................................................................................
Sinh ngày… tháng… năm…............................... Giới tính:..............................
Trú quán:.........................................................................................................
CMND/CCCD số:………….Ngày cấp:………….Nơi
cấp:................................
3. Nội
dung ủy quyền:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ví dụ: Ủy quyền thờ cúng liệt
sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng
trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
Trong trường hợp ủy quyền nhận
trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày… tháng… năm…. đến
ngày… tháng… năm….. nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư
số 45/2013/TT-BLĐTBXH).
|
Xác nhận của UBND…. |
Bên ủy quyền (Ký và ghi rõ họ
tên) |
Bên được ủy quyền (Ký và ghi rõ họ
tên) |