|
Mẫu số 01/PYC (Kèm theo Thông tư số
34/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài
nguyên và Môi trường CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc BN, ngày 02 tháng 5 năm 2019 |
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào
sổ tiếp nhận hồ sơ: ........Giờ…….phút, ngày……/...…/…..…Quyển số ……, Số thứ
tự…………….., Người
nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) |
PHIẾU
YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI
Kính gửi: Văn phòng
đăng ký đất đai Chi nhánh thị xã Sơn Tây, thành phố Hà Nội.
1. Tên tổ chức, cá nhân
yêu cầu cung cấp dữ liệu: Nguyễn Văn A
Đại diện là ông
(bà)…………......................................................................................
Số CMTND/Hộ chiếu: 0989xxx122
Cấp ngày: 09/7/2011 tại Công an thành phố Hà Nội; Quốc tịch: Việt Nam.
2. Địa chỉ: Số xx, đường yy, phường zz,
thị xã Sơn Tây, thành phố Hà Nội.
3. Số điện thoại: 0984xxx725; fax...........................;
E-mail: ...............................;
4. Danh mục và nội dung
dữ liệu cần cung cấp của Thửa đất số 170, địa chỉ: Số xx, đường yy, phường zz, thị xã Sơn Tây, thành phố Hà Nội.
(đánh
dấu “X” vào nội dung cần cung cấp thông tin):
|
☐ Thửa
đất ☐ Người
sử dụng đất ☐ Quyền
sử dụng đất ☐ Tài
sản gắn liền với đất ☐ Tình
trạng pháp lý |
☐ Lịch
sử biến động ☐ Quy
hoạch sử dụng đất ☐ Trích
lục bản đồ ☐ Trích sao GCNQSDĐ ☐ Giao
dịch đảm bảo |
☐ Hạn
chế về quyền ☐ Giá
đất ☒ Tất
cả thông tin trên |
5. Mục
đích sử dụng dữ liệu:
Nhận chuyển nhượng quyền sử
dụng đất.
6. Hình thức khai thác,
sử dụng và phương thức nhận kết quả: 01 bộ
|
☒ Bản sao giấy chụp lại ☐ Gửi
EMS theo địa chỉ |
☒ Nhận
tại nơi cung cấp ☐ Fax |
☐ Lưu trữ điện tử USB, CD ☐ Email |
7. Cam kết sử dụng dữ
liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của
pháp luật và không cung cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.
|
|
NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu là cơ quan,
tổ chức) |