|
Tên cơ sở y tế Số:…………./KCB |
Mẫu số C65-HD1 Số seri……………… |
GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
Họ và tên:........................................................... ngày
sinh:…/…/…………….
Số thẻ BHYT:..................................................................................................
Đơn vị làm việc:...............................................................................................
........................................................................................................................
Lý do nghỉ việc:...............................................................................................
........................................................................................................................
Số ngày nghỉ:...................................................................................................
(Từ ngày……………………..đến hết ngày………………………)
…………, ngày… tháng… năm………
Y, bác sỹ KCB
(Ký, họ tên, đóng dấu)