CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……….., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT VIỆC DÂN
SỰ
(V/v: Yêu cầu tuyên bố
Ông/Bà…………….mất năng lực hành vi dân sự)
- Căn cứ Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015;
- Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015.
Kính
gửi: Tòa
án Nhân dân huyện (quận, thị xã)……………..
Họ
và tên người yêu cầu:............................................ Sinh
năm:.....................
Số
CCCD:…………………. Ngày cấp:...................... Nơi
cấp:........................
Địa
chỉ thường trú:...........................................................................................
Địa
chỉ cư trú hiện nay:....................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:........................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý Tòa sự việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày sự việc dẫn tới việc làm đơn)
Do
đó, tôi làm đơn này để yêu cầu Quý Tòa tuyên bố:
Ông/Bà:………………………………………….
Sinh năm:..............................
Số
CCCD:…………………. Ngày cấp:...................... Nơi
cấp:........................
Địa
chỉ thường trú:...........................................................................................
Địa
chỉ cư trú hiện nay:....................................................................................
Mất
năng lực hành vi dân sự.
Đồng
thời, công nhận Ông/Bà…………………../ Chỉ định một cá nhân làm người đại diện hợp
pháp của Ông/Bà………………….trong thời gian người này mất năng lực hành vi dân sự. Với
phạm vi đại diện (nếu có) như sau:
........................................................................................................................
Để………………………………….(lý
do, mục đích yêu cầu)
Tôi
xin gửi kèm đơn này những tài liệu, chứng cứ sau: (liệt kê các tài liệu, chứng
cứ có ghi rõ số lượng, bản gốc hay bản sao).........................................................................
........................................................................................................................
Tôi
xin cam kết những lời khai trong đơn này là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm
nếu những lời khai trên là sai.
Kính
mong Quý Tòa xem xét và chấp thuận yêu cầu trên của tôi, giải quyết theo quy định
của pháp luật.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)