CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………., ngày… tháng… năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH TẬT
Kính gửi: Ban Giám đốc Bệnh viện………………….
Tên tôi là:........................................................... Sinh
năm:.............................
CMND số:………………….do CA………………cấp
ngày:.............................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Hiện đang cư trú tại:.........................................................................................
Số điện thoại liên hệ:........................................................................................
Tôi xin trình bày với Quý cơ
quan sự việc như sau:
Tôi là…………………….................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình bày hoàn cảnh, lý do, mục
đích dẫn tới việc làm đơn này).
Do
vậy, tôi làm đơn này, kính đề nghị Quý cơ quan xác nhận:
Hiện nay, tôi là……………………….mắc bệnh:..............................................
Mức độ:...........................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin
mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung mà
tôi đã nêu trên.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và
xác nhận nội dung trên cho tôi.
Kèm theo đơn này, tôi xin gửi
kèm những văn bản, tài liệu sau:.........................
chứng minh cho tính chính xác của
những thông tin tôi đã nêu trên.
|
Xác nhận của Bệnh
viện |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ
tên) |