CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ
NGHỊ TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG TỬ
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân………………….
Tôi tên là:.........................................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................
Đề nghị Uỷ ban nhân dân………………
trích lục (ghi bằng số)………..bản giấy
chứng tử cho người có tên sau đây:
Họ và tên người chết (ghi bằng
chữ in hoa):......................................................
Ngày, tháng, năm sinh của người
chết:..............................................................
Ngày, tháng, năm chết:.....................................................................................
Nơi chết:..........................................................................................................
Nơi đăng ký giấy chứng tử:...............................................................................
Hà Nội, ngày… tháng… năm…..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)