CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…..…., ngày…tháng…năm……
BIÊN BẢN TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ
Số:…………………………..
Hôm nay, ngày … tháng … năm … , tại ………………………………….................................
1. THÔNG TIN CÁ NHÂN
Tôi tên là:……………………………………………….
Sinh ngày:...........................................
Chứng minh nhân dân/Căn
cước công dân số:…………………………….................................
Nơi cấp:………………………. cấp
ngày……tháng…..năm……………...................................
Địa chỉ thường
trú:………………………………………………………....................................
Địa chỉ hiện
tại:…………………………………………………………….................................
Số điện
thoại:………………………………………………………………................................
Quốc
tịch:…………………………………………………………………..................................
2. LÝ DO VIẾT ĐƠN
Tôi
là người thừa kế theo di chúc lập ngày . ……………………………………. của
ông (bà)………………… chết ngày …../……/…….. theo Giấy chứng tử số ……………….. do
Uỷ ban nhân dân …………………….. cấp ngày …../……/………
Di sản thừa kế:
- Sổ tiết kiệm…………………………………………......................................................
- Mảnh đất……………………………………………......................................................
Tôi làm biên bản này để xác nhận từ chối
quyền thừa kế số di sản trên.
3. CAM KẾT
- Việc
từ chối nhận di sản thừa kế không nhằm trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ tài
sản của mình đối với người khác;
- Tôi cam kết những thông tin trên là
hoàn toàn chính xác, trung thực và bản thân hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật về những thông tin này.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN NHÀ NƯỚC CÓ THẨM
QUYỀN
………..