CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường…………………….
- Giáo viên chủ nhiệm lớp………………….
Em
tên là:........................................................... Học
sinh lớp:........................
Nơi
ở:..............................................................................................................
Hiện
ở với (đối với HS không ở với cha mẹ):......................................................
Họ
và tên cha:..................................................... Số
điện thoại:.......................
Họ
và tên mẹ:...................................................... Số
điện thoại:.......................
Số
điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS
không ở với cha mẹ):........................
Vi
phạm nội quy vào ngày… tháng… năm…… Vi phạm lần thứ:......................
Nội
dung vi phạm:...........................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Vào
ngày… tháng… năm……, em đã có hành vi vi phạm luật giao thông đường bộ đó là đi
hàng hai, hàng ba trở lên trên đường từ nhà đến trường).
Em
nhận thấy việc làm của em là sai trái và gây ảnh hưởng và mất an toàn giao
thông đường bộ. Em xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật
với mức độ cao hơn.
…………., ngày…
tháng… năm……
|
Ý
kiến của phụ huynh học sinh (Ký
và ghi rõ họ tên) |
Học
sinh (Ký
và ghi rõ họ tên) |