CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân…………………….
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:....................................................................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:..............................................................................................
Quan hệ với người được
cấp bản sao Trích lục hộ tịch:......................................
Đề nghị cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch cho người có
tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:................................................ Giới
tính:..............................
Dân tộc:.............................................................. Quốc
tịch:.............................
Nơi cư trú:.......................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:..............................................................................................
Số định danh cá nhân
(nếu có):..........................................................................
Đã đăng ký tại:.................................................................................................
……………………ngày… tháng…
năm……..
Theo………………………………số…………Quyển
số:..................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
…………….., ngày… tháng… năm……
Người yêu cầu
(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)