CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….……, ngày …. tháng….
năm 2020
ĐƠN XIN TỪ CHỐI
GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
(V/v: ……………………..)
Kính
gửi : - Công an Thành phố ………..,
Tỉnh ……………….
- Cơ quan Cảnh
sát điều tra Công an ……………….
- Viện kiểm sát
nhân dân ……………………………
Chúng tôi gồm:
1.
Bà
………………….., Sinh năm: ……………..
CMND số: ………….. cấp ngày …………… do Công an ………………..
Địa chỉ: ……………………………………………………………………..
2.
Bà
…………………………, Sinh năm: …………………….
CMND số: …………………….. cấp ngày ……………….., do Công an ………… cấp.
Địa chỉ: …………………………………
Là ……………….của người bị ……………………………….
Nay chúng tôi làm đơn này xin được từ chối giám định thương tật của …………..
là ông …………………… trong vụ …………………. như sau:
Vào
ngày ………………………………………………………………………..
Hậu quả: …..………………………………........................................................
Do vụ tai nạn xảy ra ngoài ý
muốn nên sau khi xảy ra tai nạn hai bên đã gặp gỡ thương lượng và giải quyết để
bồi thường. Theo đó, ………………………………. bồi thường cho gia đình chúng tôi thoả
đáng.
Nay chúng tôi làm đơn này xin
được từ chối giám định thương tật của ……………… là ……………………………………… trong vụ tai nạn
nêu trên và cam kết sẽ không có bất
cứ đòi hỏi cũng như khiếu kiện gì về sau đối với vụ tai nạn nêu trên.
Chúng tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm trước pháp luật về Đơn xin từ chối giám định thương tật này.
Kính mong Quý Cơ quan tạo điều
kiện giúp đỡ. Xin chân thành cảm ơn.
Người
làm đơn
|
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN
ĐỊA PHƯƠNG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |