CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi:
- Ban giám hiệu trường……………..
- Giáo viên chủ nhiệm lớp………….
Em tên là:……………………… Học sinh lớp:…………………………………..
Nơi ở: ……………………………………………………………………………..
Hiện ở với (đối với HS không ở với cha mẹ): …………………………………….
Họ tên cha:… ………………………. Số điện thoại:………………………………
Họ tên mẹ:… ………………………... Số điện thoại:……………………………..
Số điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS không ở với cha
mẹ):………………..
Vi phạm nội quy vào ngày…..tháng…..năm…… Vi phạm lần thứ:……………...
Nội dung vi phạm:…………………………………………………………………
thuộc điều……………của trường…………………………………………………
Em nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái
phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ cao hơn.
…………,
ngày…..tháng……năm…….
Người viết kiểm điểm
(Ký, ghi rõ họ tên)