CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
THÀNH VIÊN
TRONG HỘ GIA ĐÌNH
Kính
gửi:
Công an xã/phường/thị trấn………….
Họ
và tên người khai:.......................................................................................
Năm
sinh:........................................................................................................
Dân
tộc:...........................................................................................................
Nơi
thường trú:................................................................................................
Nơi
tạm trú:.....................................................................................................
Tôi
làm đơn này kính đề nghị Ban Công an………………xác nhận cho tôi nội dung sau:
Ngày………………,
hộ gia đình ông…………………..được Ủy ban nhân dân……………………cấp Giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất số....................
Nay,
tôi làm đơn này, kính đề nghị Ban Công an……………..xác nhận cho tôi nội dung là:
Tại
thời điểm cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số…………………..(như nêu trên),
trong Hộ gia đình ông…………………gồm có các thành viên sau:
1.
Ông……………………. Sinh năm:…………. CMND số:.............................
Thường
trú tại:.................................................................................................
2.
Bà……………………. Sinh năm:…………. CMND số:...............................
Thường
trú tại:.................................................................................................
3.
Chị……………………. Sinh năm:…………. CMND số:..............................
Thường
trú tại:.................................................................................................
4.
Chị……………………. Sinh năm:…………. CMND số:..............................
Thường
trú tại:.................................................................................................
Ngoài
những người có tên nêu trên, Hộ gia đình ông……………….không còn thành viên nào
khác và chỉ những người có tên nêu trên là người có quyền sử dụng đối với thửa đất
đã được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số.......................................................
Mục
đích của việc xin xác nhận: Làm các thủ tục hành chính theo quy định của pháp
luật.
Tôi
cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm
trước pháp luật về lời khai của mình.
…………., ngày…
tháng… năm……..
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA BAN CÔNG AN XÃ/PHƯỜNG/THỊ
TRẤN……….
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................